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Teilnahmeformular zum 7. Nationalen Grippeimpftag 2010 der Schweizer Hausärzte

Tragen Sie sich bzw. Ihre Praxis in die Liste der Arztpraxen ein, die am Grippeimpftag teilnehmen. Diese Liste wird vor dem Grippeimpftag auf der Website des KHM publiziert. So kann jeder interessierte Patient schnell und unkompliziert eine Impfpraxis in seiner Nähe finden.


Arzt oder Ärztin:
Anrede Titel Vorname Name
     
Praxisname:
Strasse:
PLZ, Ort, Kanton: 
   
Telefon:

Bemerkungen:

E-Mail-Adresse:
   


Hinweise zum Formular:

Bitte füllen Sie alle Felder aus, mit folgenden Ausnahmen: Das Feld «Bemerkungen» können Sie leer lassen oder z.B. mit Angaben zu den Öffnungszeiten am Grippeimpftag füllen. Falls Sie einen Praxisnamen eingetragen haben, können Sie die Angaben zu Arzt / Ärztin leer lassen und umgekehrt.

Ihre E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht, sie dient ausschliesslich zur Kommunikation mit dem KHM.

Sie erhalten nach dem Absenden des Formulars ein Bestätigungsmail mit einem persönlichen Zugangscode, mit dem Sie Ihre Angaben ändern und löschen können.

Falls Sie Ihren Eintrag bearbeiten möchten, loggen Sie sich bitte ein:

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